Como é a primeira consulta para ronco e apneia

Quase ninguém marca essa consulta sozinho. Vem empurrado pela companheira que não dorme, pelo dentista que reparou na arcada, pelo clínico que pediu um exame de sono meses atrás e nunca teve resposta.

Como a pessoa chega meio a contragosto, e já cansada de ouvir explicações diferentes, faz diferença saber de antemão o que vai acontecer ali dentro.

O que acontece nos primeiros minutos

Eu levanto, recebo na porta, cumprimento e trato a pessoa pelo nome. Faço isso em qualquer lugar, com qualquer paciente. Pode parecer detalhe, e não é: a conversa que vem depois depende de a pessoa estar à vontade para contar o que realmente incomoda.

Uma das primeiras perguntas costuma ser: você trabalha com quê? Não é conversa de aquecimento. É como eu descubro de que mundo vem a pessoa, para explicar o caso dela com exemplos do dia a dia dela, e não com o vocabulário do meu.

O que eu pergunto antes de examinar

A primeira parte da consulta é de história clínica. Como é a sua noite, como é o seu dia, há quanto tempo mudou e o que já foi tentado. É nessa conversa que a maior parte do caso se desenha, antes de qualquer aparelho encostar em você.

As perguntas costumam passar por sono, energia, rotina e histórico. Quantas vezes você acorda. Se acorda com a boca seca. Se dorme com um copo d’água na cabeceira. Se cansa mais que os outros numa caminhada.

Se o peso mudou nos últimos anos. Se o ortodontista já falou que a mordida não fecha. Se alguém já gravou o barulho da sua noite.

Quem vem acompanhado costuma trazer a informação mais útil da consulta, porque quem ronca raramente sabe como ronca.

O exame: onde a via aérea fecha e quanto ela fecha

O exame procura responder duas perguntas diferentes. Onde o caminho do ar se fecha é uma pergunta de anatomia, respondida no consultório.

Quanto ele se fecha é uma pergunta de fisiologia, respondida pelo exame de sono. As duas são necessárias antes de qualquer conduta.

• Exame otorrinolaringológico completo, com avaliação da passagem nasal;
• Endoscopia nasal e da faringe, feita no próprio consultório;
• Leitura da relação entre maxila, mandíbula, língua e via aérea;
• Avaliação da face e da arcada dentária, com o que ela conta da respiração;
• Polissonografia ou exame de sono domiciliar, conforme o caso.

A diretriz da American Academy of Sleep Medicine sobre avaliação, manejo e cuidado de longo prazo da apneia obstrutiva em adultos (Epstein e colaboradores, 2009) coloca o exame clínico completo, incluindo a avaliação craniofacial, como parte da investigação, e trata o acompanhamento como algo que continua depois do tratamento escolhido.

Sempre que possível, eu concentro essa avaliação numa consulta só. A ideia é que você saia entendendo o próprio caso, e não com mais uma lista de encaminhamentos na mão.

Os desenhos e a lição de casa

Eu desenho muito. Mostro no papel por onde o ar passa, onde ele encontra o aperto e o que a estrutura da sua face tem a ver com isso. Depois mostro no espelho, sinal por sinal, o que eu estou vendo quando olho para você.

Esse é o momento que eu chamo de aprender a ler a face. Costuma ser o ponto em que a pessoa junta coisas que ouviu de cinco profissionais diferentes e nunca tinham conversado entre si. Uma vez que você vê, você não consegue mais desver.

No fim, eu digo a mesma coisa: você não vai absorver tudo isso em cinco minutos. Dou alguns temas para você pesquisar, você vai atrás com calma e depois me chama. Todos os meus pacientes têm o meu contato, porque eu acho que o médico precisa ser encontrado.

O que você sai sabendo, e o que ainda não dá para saber

Da primeira consulta você sai com a leitura do seu caso, a hipótese diagnóstica, o que falta medir e quais caminhos existem. O que não sai pronto é a indicação definitiva quando ainda falta exame. Indicar sem medir seria opinião vestida de conduta.

Quando o quadro já está documentado, eu apresento os cenários possíveis com o que se sabe de cada um: o que exige de rotina, o que costuma melhorar, o que não melhora e o que ainda é incerto. A decisão sai dessa conversa, com você no centro dela, ancorada no exame e na sua vida.

Também digo desde a primeira conversa que apneia é condição a manejar ao longo do tempo, não um problema que se encerra numa data. Mesmo com boa resposta ao tratamento, o acompanhamento continua.

Como se preparar e o que levar

Não é preciso preparo especial. O que ajuda é chegar com o histórico organizado, porque boa parte do tempo da consulta se ganha quando o que já foi feito está na mesa, em vez de ser reconstruído de memória.

• Exames de sono anteriores, mesmo antigos;
• Relatórios de cirurgias prévias de nariz, garganta ou face;
• Documentação ortodôntica e tomografias, se houver;
• Lista dos medicamentos em uso;
• Se possível, a companhia de quem dorme ao seu lado.

O atendimento é por hora marcada, no consultório do Itaim Bibi, em São Paulo, em português, inglês e alemão. A cobertura depende do plano e da indicação clínica documentada, e a recepção orienta sobre isso antes da consulta.

O que acontece depois, se houver cirurgia

Se o caso caminhar para cirurgia, a condução deixa de ser só minha e passa a ser da equipe, com etapas definidas. Isso não é formalidade: é o que dá previsibilidade a um procedimento de face, que tem muitas variáveis.

Existe uma consulta pré-cirúrgica comigo, independentemente do tempo que você seja meu paciente. A enfermagem entra em contato nos dias que antecedem a cirurgia para repetir as orientações.

O anestesista faz uma teleconsulta antes, sempre da mesma equipe, para manter o padrão. As orientações vão por escrito, além de verbais.

No pós-operatório, o consultório entra em contato no primeiro, no terceiro e no sétimo dia, e o acompanhamento segue depois disso. E eu repito a frase que mais importa nessa fase: metade do resultado é o que você faz no pós-operatório.