Apneia do sono: do CPAP à cirurgia, o que considerar em cada caminho

O aparelho está na mesa de cabeceira. Foi usado por três semanas, talvez dois meses, e agora divide espaço com o abajur. 

Essa cena se repete no consultório com uma frequência que não é acaso: o CPAP funciona quando é usado, e é justamente o uso que costuma ser o obstáculo.

Isso não desqualifica o aparelho. Ele segue sendo o tratamento de referência para a apneia obstrutiva moderada e grave, e para muita gente é a solução que devolve o sono. 

O que falta é a conversa sobre o que fazer quando ele não se sustenta na rotina. Essa conversa raramente acontece, e é dela que este texto trata.

Quais são os tratamentos para apneia do sono hoje?

A apneia obstrutiva é tratada por quatro caminhos, isolados ou combinados: o CPAP, que mantém a via aérea aberta com pressão de ar, o aparelho intraoral, que avança a mandíbula durante o sono, a cirurgia, que atua sobre a causa anatômica da obstrução, e as medidas clínicas, como controle de peso e ajuste de posição para dormir.

Os quatro não competem entre si. Na prática, a maioria dos casos combina pelo menos dois.

Por que o CPAP funciona e ainda assim é abandonado?

O CPAP não corrige a obstrução, ele a contorna. Entrega ar sob pressão e impede que a via aérea colapse enquanto a pessoa dorme. Enquanto está em uso, funciona bem. 

O problema aparece na adesão ao longo do tempo, que a diretriz da American Academy of Sleep Medicine trata como parte central do tratamento, e não como detalhe.

Os motivos do abandono se repetem e quase nunca têm a ver com falta de disciplina:

Desconforto da máscara e marcas no rosto;
Ressecamento nasal e de garganta ao longo da noite;
Dificuldade de uso em viagem e fora de casa;
Sensação de dependência de um aparelho para dormir;
Obstrução nasal que impede a pressão de passar.

Esse último item merece atenção especial. Quando o nariz está obstruído, o aparelho precisa de pressão maior para vencer a resistência, e pressão maior é exatamente o que o paciente não tolera. Tratar a obstrução nasal, nesses casos, não substitui o CPAP: torna o CPAP utilizável.

A diretriz da American Academy of Sleep Medicine sobre pressão positiva na apneia do sono (Patil e colaboradores, 2019) recomenda educação estruturada antes de iniciar o tratamento, acompanhamento próximo nas primeiras semanas e verificação objetiva do uso, porque os pacientes costumam superestimar quanto tempo de fato usam o aparelho. Vale dizer o óbvio: aparelho na gaveta não é tratamento, é prescrição parada.

Quando a cirurgia entra na conversa

A cirurgia é considerada quando existe causa anatômica identificável para o colapso e quando o CPAP não se sustenta na rotina, ou não basta sozinho. 

Não é alternativa automática ao aparelho, nem último recurso depois que tudo falhou. É a opção que faz sentido quando a obstrução tem endereço.

Cirurgia de apneia não é um procedimento único. É uma família de procedimentos que muda conforme o ponto em que a via aérea fecha, e por isso a investigação precede a indicação.

Nos casos em que a origem está na posição dos maxilares, a conduta cirúrgica atua na base do problema, sobre a estrutura que sustenta a via aérea aberta. 

É a interseção entre a otorrinolaringologia e a Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial, e é onde a minha prática se concentra.

Como essa decisão é conduzida no consultório

A escolha não é minha sozinha, nem do paciente sozinho. Eu apresento os cenários com o que se sabe de cada um: o que exige de rotina, o que costuma resolver, o que não resolve e o que ainda é incerto.

A decisão sai dessa conversa, ancorada no exame, na anatomia e na vida de quem vai conviver com ela.

Um paciente que viaja três semanas por mês tem uma equação diferente da de quem dorme na mesma cama todas as noites. Nenhuma das duas é mais correta em abstrato.

Também digo sempre a mesma coisa: apneia é condição a manejar ao longo do tempo, não um problema que se encerra numa data. 

Mesmo depois de uma cirurgia bem indicada, o acompanhamento continua, e metade do resultado depende do que o paciente faz no pós-operatório.

O que a avaliação precisa cobrir antes de qualquer indicação?

Antes de decidir, é preciso saber onde a via aérea fecha e quanto ela fecha. Isso envolve o exame de sono, o exame clínico do nariz e da garganta, a endoscopia da via aérea e a leitura da estrutura facial. Sem esse mapa, qualquer indicação vira suposição com nome técnico.

Polissonografia ou exame de sono domiciliar, conforme o caso;
Exame otorrinolaringológico completo, com avaliação da passagem nasal;
Endoscopia nasal e da faringe, feita em consultório;
Leitura da relação entre maxila, mandíbula e via aérea;
História clínica de sono, peso, uso de aparelhos anteriores e rotina.

No consultório, no Itaim Bibi, em São Paulo, essa avaliação é feita numa consulta só sempre que possível, para que o paciente saia entendendo o próprio caso, e não com mais uma lista de encaminhamentos.